第85章 郭院長暗中觀察(第1/2 頁)

“今天天氣暖洋洋，我隨王醫生去查房，王醫生問病人怎麼樣，病人說好多了，王醫生笑了，病人也笑了…”

陳棋剛朗讀完，涼亭裡的人都笑得上氣不接下氣了，邊紅恩扒在李素娟的身上，一邊笑一邊罵道：

“素娟，你這是寫小學生作文呀？笑死我了，這哪裡病程記錄呀？”

李素娟的臉已經變成了一個紅蘋果，但嘴上還是不承認，低聲喃喃道：

“我這就是將當時查房的情景如實寫下來了嘛，一點都沒有編造。”

陳棋笑了半天，清了清嗓子：

“你的確是如實寫下來了，如果是學生作文沒問題，但做為醫學專業文書，那是不行的，正規的病程記錄，應該包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義。

另外還有上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。”

同學聽到陳班長開始講課了，也不笑了，都低著頭抓緊時間記錄下陳棋說的第一句話，每個人的表情都非常認真。

“對這份病程記錄，你可以這樣寫：患者⼊院兩天，病情穩定，仍有低熱38c左右，關節腫痛未加重。

今⽇上午王某某醫師查房，聽取病史彙報及查體後，認為根據病⼈表現為⼤關節遊⾛性腫痛、⽪下⼩結、⾎沉增快、⼼電圖有st - t改變，同意原診斷及處理意⻅。

鑑於病⼈出現多個⽪下⼩結，囑查24⼩時尿液尿酸定量及關節攝⽚，以排除痛⻛。已開始抗⻛溼治療，要密切觀察病情變化。以上遵囑執⾏。”

陳棋又補充道：

“如果當天有什麼輔助檢查報告出來，也要及時將結果寫進病程記錄裡面，這樣上級醫生看到這份病程，就可以將病人多日來的病情變化做到一目瞭然，心中有數，

同時也是一份證據，免得將來有醫療糾紛時，醫生說不清楚，所以大家一定要認真記錄，不要怕麻煩，同時書寫一定要規範，李素娟的錯誤就不要再犯了。”

這話一出，涼亭裡的同學們也一個勁的紛紛點頭，所有人都有一種感覺，好像大家面對的不是一個同學，而是一個老師。

陳棋又順手拿過胡杰的病歷，然後猛翻了一個白眼：

“這是一個會診單，聽著哈，大家覺得這樣寫對不對：會診單上面寫著理由：病人訴，說不出的難受。”

哈哈哈，涼亭又是一陣轟堂大笑。

陳棋一把拉住胡杰，“來來來，胡大夫，你如果是會診醫生，看到這樣的會診理由，你會不會打死這個寫申請單的實習醫生？”

胡杰同樣有點下不來臺：“這個這個，當時病人就是是說自己說不出的難受嘛。”

陳棋翻看了整個病歷後，聲調提高了幾分：

“會診單，是要送到會診醫生手上的，那就需要讓會診醫生看到主訴就大概知道是什麼病情，這點很關鍵，尤其是急會診，一定要做到言簡意賅。

你做為發出會診邀請的醫生都說不清楚病人有什麼情況，那就讓對方醫生根本無從下手，對方科室也不可能派出專業的醫生來參與會診，那耽誤的還是病人的病情。

所以正確的會診單，必須詳細填寫申請單的申請會診項⽬，簡要重點描述病⼈的病情及診療情況、申請會診的理由和⽬的，寫好後給帶教老師簽字，你再將申請單送達邀請會診科室。

這裡要注意，⼀般會診48⼩時內完成，如需特殊檢查的輕病⼈，可預約時間到專科檢查。醫院內急會診必須在10分鐘內到位。”

陳棋將同學們拿來的病歷一份份翻過去，一個個指出問題。

這種實戰演練的效果要遠遠好